Okresný úrad Myjava
                                                                                odbor starostlivosti o životné prostredie
                                                                                úsek štátnej správy ochrany ovzdušia
                                                                                Moravská 1
                                                                                907 01  Myjava

Vec

Žiadosť o vydanie súhlasu podľa § 17 ods. 1 písm. a) zákona č. 137/2010 Z. z. o ovzduší v znení neskorších predpisov na vydanie rozhodnutia na užívanie zdroja znečisťovania ovzdušia 

     Firma .......................................................................................................................................
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Vás žiada o vydanie súhlasu podľa § 17 ods. 1 písm. a) zákona č. 137/2010 Z. z. o ovzduší v znení neskorších predpisov na vydanie rozhodnutia na užívanie stredného / veľkého zdroja znečisťovania ovzdušia ................................................................................................................
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zrealizovaného podľa schválenej projektovej dokumentácie ......................................................
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vypracovanej firmou ....................................................................................................................
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Pre uvedenú stavbu bol vydaný súhlas podľa § 17 ods. 1 písm. a) zákona o ovzduší na vydanie rozhodnutia na povolenie stavby zdroja znečisťovania ovzdušia dňa ............................
pod č. j. ................................................ .

Náležitosti žiadosti podľa § 17 ods. 2 zákona č. 137/2010 Z. z. o ovzduší v znení neskorších predpisov:

Prevádzkovateľ zdroja:

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Údaje o stacionárnom zdroji:
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Začlenenie a kategorizácia zdroja znečisťovania ovzdušia:
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Umiestnenie zdroja:
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Opis miest stacionárneho zdroja, v ktorých emisie vznikajú, sú obmedzované a vypúšťané do ovzdušia:
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Údaje o predpokladaných množstvách a druhoch emisií vypúšťaných do ovzdušia a zabezpečení ich dostatočného rozptylu podľa ustanovených požiadaviek:
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Spôsob zisťovania množstiev vypúšťaných znečisťujúcich látok do ovzdušia:
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Preukázanie údajov o dodržaní určených emisných limitov, technických požiadaviek a všeobecných podmienok prevádzkovania zodpovedajúci ustanoveným požiadavkám:
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Prílohy:
-	návrh postupu výpočtu množstva emisií spolu so žiadosťou o jeho schválenie
-	návrh prevádzkovej evidencie
-	prevádzková dokumentácia ( prevádzkový poriadok, STPP a TOO  .... )
-	preukázanie údajov o dodržaní určených emisných limitov, technických požiadaviek a všeobecných podmienok prevádzkovania